概要
背景和目标：

腹腔镜阑尾切除术仍然是美国最常见的急诊外科手术之一。在一个日益关注医疗成本的时代，作者试图评估在腹腔镜阑尾切除术期间使用聚合物夹子固定阑尾基部。

方法：

作者对2013年4月至2014年9月在一所学术教学机构进行腹腔镜阑尾切除术的患者进行了前瞻性队列研究。聚合物夹子用于固定阑尾残端。组织解剖技术和阑尾系膜的控制是外科医生的选择。报告了临床结果。

结果：

共有25名患者（56％为女性;平均年龄41岁;体重指数为29 kg / m2）参加了作者的研究，并进行了腹腔镜阑尾切除术和聚合物夹。一名患者由于阑尾基部的炎症而无法放置聚合物夹子。没有重大的围手术期并发症。一名患者在脐部切口出现缝线脓肿，另一名患者因计算机断层扫描显示持续性盆腔积液而不需要介入治疗。中位长度为1天，平均随访时间为81天。聚合物夹子的使用对整体操作成本贡献了大约32美元。

结论：

在腹腔镜阑尾切除术中，聚合物夹子是确保阑尾基部固定的安全选择。它们可显著节省成本，而且没有任何并发症的证据。

关键词：费用，腹腔镜阑尾切除术，聚合物片段，安全性，价值。

介绍

急性阑尾炎的阑尾切除术是在美国进行的最常见的急诊普通外科手术之一.1虽然新的非手术治疗急性阑尾炎正在出现，2,3非穿孔性阑尾炎的主要治疗方法仍然是腹腔镜切除阑尾。

在当前的医疗保健环境中，医疗保健的成本一直受到严格审查。正在探索最大化护理价值的方法。确定以较低成本实现相同结果的方法是提高价值的重要途径之一。用于任何给定外科手术的器械的选择传统上由每个外科医生自行决定，在该特定医院可用的器械范围内。通过标准化仪器托盘已经证明了降低腹腔镜阑尾切除术成本的能力.4为实现相同结果而引入较便宜的器械是另一种降低成本的方法。目前的文献最常描述使用缝合结扎装置或内窥镜缝合器来横切阑尾。

作者的机构对使用聚合物夹子固定阑尾基底感兴趣，这已在美国以外的文献中报道过.5，-9聚合物夹子目前用于多种手术，但尚未报道美国用于阑尾切除术。

本研究的目的是检查用聚合物夹子进行的阑尾切除术的结果。作者假设使用聚合物夹子结扎阑尾残端是可行的，并且不会导致显著的围手术期并发症。

材料和方法

在这项前瞻性研究中，作者检查了一组患者，他们使用聚合物夹子进行腹腔镜阑尾切除术该研究在美国国立卫生研究院注册。该试验包括18岁或以上的患者，他们被安排进行腹腔镜阑尾切除术以诊断阑尾炎。阑尾炎的诊断是由咨询外科医生在审查了患者的病史和影像学后做出的。本研究中的所有患者在手术咨询前都接受了计算机辅助断层扫描（CT）。

诊断为阑尾炎且计划进行腹腔镜阑尾切除术的患者由研究小组的成员接洽，并且前瞻性地被要求同意参与该研究。如果患者年龄小于18岁，术前CT有阑尾破裂或脓肿迹象，或无法提供知情同意，则将患者排除在外。

三名外科医生在微创技术方面经验丰富，他们经常进行各种腹腔镜全身外科手术，所有阑尾切除手术均由不同经验水平的外科学员（住院医生和研究员）协助。 使用标准的3端口腹腔镜阑尾切除术技术，并且所有阑尾基部用聚合物夹子结扎。 通过10毫米端口放置的剪辑器用于应用X-Large剪辑。 将两个夹子留在阑尾残端上，并且在阑尾进行尖锐的剪刀分割之前，将第三个夹子施加到阑尾的标本侧。 组织解剖和阑尾系膜结扎技术由外科医生决定; 双极血管密封技术和单极电烙术解剖是最常用的方法。 暴露的阑尾残端粘膜用电烙术治疗（图1）。

图1。
A，在阑尾基部放置聚合物夹子。 B，放置3个聚合物夹后剪切结扎阑尾。 C，固定有2个聚合物夹子的阑尾残端粘膜的电外科电灼术。 D，将发炎的阑尾放入标本袋中取出。

作者感兴趣的主要结果是主要手术并发症的发生率：阑尾残端裂开，脓肿和出血。作者感兴趣的次要结果是其他并发症（肺炎，尿路感染，心肌梗塞，肺栓塞，深静脉血栓形成和死亡）和住院时间（LOS）。通过对医疗记录的审查收集有关患者，手术和住院特征以及术后随访的数据。 LOS由图表审查确定，并从手术咨询日期或入院日期计算至出院日期。

患者特征包括手术前的性别，年龄，白细胞（WBC）计数，术前影像学，吸烟史，体重指数（BMI，kg / m2），美国麻醉医师协会（ASA）身体状况分类和最终病理学。手术特征包括残端闭合技术，术中并发症，估计失血量（EBL）和其他并发手术。医院特征包括总LOS，术后LOS和门诊抗生素治疗方案。随访特征包括外科诊所随访时间，作者医疗系统（任何诊所）的随访时间总长度，以及所有术后并发症（住院期间或出院后）。

该研究得到了杜克大学机构审查委员会的批准。所有分析均使用STATA（StataCorp，College Station，Texas，USA）进行。

结果

共有26名患者参加了作者的研究，25名患者接受了带有聚合物夹的腹腔镜阑尾切除术。由于阑尾基部的炎症，一名患者无法放置夹子。可以通过XL（最大尺寸）夹子结扎的组织的最大直径是16mm，并且导致阑尾基部直径超过16mm的急性组织炎症排除了在该患者中使用夹子。

患者为56％女性，平均年龄41岁，平均BMI为29 kg / m2。平均手术时间为45分钟，无围手术期并发症。一名患者在术后第2天接受了CT治疗腹痛和肠梗阻，其中显示骨盆中有少量持续性液体。然而，患者不需要引流或其他侵入性干预，并且症状自发消退。一名患者在手术后几天向急诊室询问持续腹痛的评估，但没有发现生理异常。由于对降结肠可能同时发生的憩室炎的放射学问题，一名患者放置了术中引流。阑尾切除术后患者的临床状况有所改善，排出物无异常移除。一名患者脐部切口局部缝合脓肿。平均住院时间为1天，作者的卫生系统内平均随访时间为81天。 12％的患者没有来作者的卫生系统进行随访。在表1,22和33中可以找到其他患者相关和围手术期特征。聚合物夹子对整体操作成本的贡献非常小（约32美元）。

表格1。
腹腔镜阑尾切除术患者的术后特征用聚合物夹子固定阑尾残端

表2。
腹腔镜阑尾切除术患者术后使用聚合物夹固定阑尾残端的特点

表3。
腹腔镜阑尾切除术治疗阑尾残端的术后特征

讨论

腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎已被证明是标准开放手术的安全替代方案。初步报告表明，腹腔镜手术可提供更短的LOS和更低的伤口感染发生率，以换取更高的手术费用和增加腹腔感染发生率的可能性。但是，最近的研究表明，并发症发生率现在相似，并且正在努力降低成本.4,10,11此外，如果仍然存在手术费用差异，可以通过缩短LOS和更快地恢复腹腔镜手术工作来弥补这一点。

在作者的机构中，腹腔镜阑尾切除术是最常见的治疗急性阑尾炎的方法，但是已经使用各种技术来切除阑尾。使用内窥镜线性吻合器来控制阑尾基部是最常用的技术，并且已被证明是安全有效的.12,13然而，这种应用存在相当大的成本;吻合器手柄和负载通常花费数百美元。机构特定的定价时间表阻止了吻合器/装载成本的详细比较，但毫无疑问聚合物夹子比内窥镜吻合器便宜得多。使用Endoloop（Ethicon，LLC，辛辛那提，俄亥俄州，美国）或类似的缝合结扎技术已经被提倡作为一种较便宜的选择，可以通过5毫米端口放置，这是另一个建议的好处.14,15然而，它们可能更难以应用，这可能就是为什么它们的使用受到作者机构的限制。此外，Endoloops与聚合物夹和Endostaplers相比，增加了手术时间.8,16熟练使用Endoloop是腹腔镜手术（FLS）课程的基础知识，因此完成此培训的外科医生应该感到舒适这种技术可能仍需要更多时间。作者认为，聚合物夹子的应用代表了一种更基本的技能，对于可能尚未完成FLS培训但继续执行基本腹腔镜手术的外科医生而言，这是一种易于应用且具有成本效益的选择。

与内窥镜缝合器相比，聚合物夹子提供显著的成本节省，并且与缝合结扎技术相比提供了更简单的应用。最近，一些国际研究已经证明有效使用聚合物夹子来横切阑尾。-9聚合物夹子由不导电的，惰性的，不可吸收的材料制成，并且能够固定厚度达16mm的血管和组织束。夹子具有铰链锁定机构以及防止打滑的集成齿。因为它是非金属的，所以在夹子附近使用电烙术是安全的，没有传输电流的风险。使用聚合物夹子的唯一已知禁忌症是严重的炎症，伴随着较差的组织质量，并且组织直径大于夹子所包含的组织直径。合理的外科判断应确定聚合物夹子结扎急性发炎组织的适用性，并且在作者的一个案例中，做出术中决定以避免夹住结扎直径接近最大尺寸16mm的急性发炎的阑尾基部。值得注意的是，迄今为止所有其他已发表的关于使用聚合物夹子来确保阑尾残端的研究已经证明它是安全且具有成本效益的（表4）。

表4。
在腹腔镜阑尾切除术中检查聚合物夹的使用的先前研究